Samenvatting promotieonderzoek Wouter W. Jansen Klomp

Op vrijdag 2 december 2016 heeft Wouter W. Jansen Klomp zijn proefschrift verdedigd “Diagnostic challenges in aortic disease” in de prof. dr. G Berkhoffzaal van de Universiteit Twente in Enschede. Prof. dr. J.G. Grandjean was zijn promotor.

Hieronder kunt u een samenvatting lezen van zijn onderzoek.

Tijdens hartchirurgie kan atherosclerose van de aorta gemobiliseerd worden door manipulatie van de aorta, met embolisatie naar de hersenen tot gevolg. Atherosclerose van de aorta is geassocieerd met een hoger risico op het optreden van postoperatieve herseninfarcten, delier, nierinsufficiëntie en overlijden. De distale ascenderende aorta (DAA) is het gedeelte van de aorta waar de meeste handeling op plaats vinden (o.a. plaatsen van een canule en het klemmen van de aorta) en dit gedeelte van de aorta is dan ook het sterkst geassocieerd met het optreden van postoperatieve herseninfarcten. Accurate beeldvorming van atherosclerose van de aorta moet leiden tot veranderingen in het chirurgische beleid, met een afname van embolisatie en postoperatieve complicaties tot gevolg.

Diverse diagnostische tests zijn beschikbaar voor de beeldvorming van van de distale ascenderende aorta, deze modaliteiten zijn beschreven. Computertomografie (CT) heeft een lage sensitiviteit en negatieve voorspellende waarde, en draagt dus weinig bij aan de gerichte screening naar atherosclerose van de aorta. “Magnetic resonance imaging” (MRI) is een accurate test en geeft zowel anatomische als functionele informatie, maar wordt in praktijk weinig gebruikt voor deze indicatie. Een beperking van beide testen is het ontbreken van de mogelijkheid om de aorta tijdens de operatie in beeld te brengen. Epiaortale echografie wordt beschouwd als de goud standaard voor de beeldvorming van atherosclerose van de distale aorta tijdens hartchirurgie. Uit eerdere studies is gebleken dat screening met deze test kan leiden tot veranderingen in het chirurgische beleid, maar er bestaat geen eenduidig bewijs dat er hierdoor ook een een verbetering van klinische uitkomsten wordt bereikt. Manuele palpatie (“voelen”) wordt frequent gebruikt tijdens hartchirurgie, maar het is bekend dat de ernst van atherosclerose met deze methode wordt onderschat; bovendien is het zelf een manipulatie van de aorta met potentiele mobilisatie van plaques. Slokdarm- of transoesophageale echografie (TEE) wordt het vaakst gebruikt voor de gerichte screening naar atherosclerose van de aorta tijdens hartchirurgie, en heeft als voordeel dat het aan het begin van een operatie kan worden toegepast nog voor het borstbeen wordt geopend. Ook kan deze test gedurende de hartoperatie worden toegepast, waarmee chirurgische handelingen direct kunnen worden begeleid. Een belangrijk nadeel van TEE is een lage sensitiviteit voor het visualiseren van atherosclerose in de DAA, hetgeen wordt veroorzaakt door lucht in de luchtpijp. Gemodificeerde TEE is beschikbaar als oplossing voor deze beperking. Bij deze techniek wordt, nadat een patiënt is beademend, een ballonnetje in de luchtpijp ingebracht en opgeblazen met steriel vocht. Hierna kan met reguliere TEE een beeld worden verkregen van de distale ascenderende aorta, de aortaboog en de boogvaten. Vergeleken met epiaortale echografie heeft gemodificeerde TEE een goede diagnostische accuratesse (oppervlakte onder de curve: 0.89) met een hoge sensitiviteit en negatief voorspellende waarde (respectief 95% en 97%) maar een lagere specificiteit en positief voorspellende waarde (respectievelijk 79% en 67%). Het belangrijkste nadeel van gemodificeerde TEE is de noodzaak van een periode van ademstilstand, hetgeen met de juiste voorbereiding echter veilig mogelijk is.

Het doel van beeldvorming met gemodificeerde TEE is om uitkomsten te verbetering door een betere diagnose van atherosclerose in de distale ascenderende aorta. Het is daarom van belang dat de verkregen informatie niet reeds bekend is door de uitkomsten van andere testen. We onderzochten deze toegevoegde waarde van gemodificeerde TEE ten opzichte van patiënt karakteristieken en beeldvorming van de aorta met conventionele TEE. Gemodificeerde TEE gaf inderdaad een betere beeldvorming van atherosclerose van de DAA, hetgeen werd aangetoond middels twee statistische methoden, de “net reclassification improvement” and “integrated discrimination improvement”.

Verder werden de prognostische consequenties van de aanwezigheid van atherosclerose in de DAA onderzocht. Voor dit doel werden de patiënten uit de diagnostische accuratesse studie gevolgd. De test resultaten waren geblindeerd, de chirurg heeft het beleid dus niet aangepast naar aanleiding van de ernst van atherosclerose gediagnosticeerd met gemodificeerde TEE. Atherosclerose van de DAA was geassocieerd met een hogere mortaliteit gedurende de follow-up (hazard ratio: 1.81, 95% CI 1.07 – 3.05). De resultaten van gemodificeerde TEE gaven een betere voorspelling van de kans op mortaliteit dan de uitkomsten van conventionele TEE, maar een mindere voorspelling van deze kans dan de EuroSCORE. De uitkomsten van gemodificeerde TEE waren niet voorspellend voor het optreden van herseninfarcten na de operatie, hetgeen mogelijk wordt verklaard doordat het aantal patiënten met een infarct te gering was om een verschil statistisch aan te tonen.

Beeldvorming van de aorta met gemodificeerde TEE heeft echter niet als primair doel om de mortaliteit op lange termijn te voorspellen, maar om complicaties tijdens hartchirurgie te voorkomen. Het doel was om te onderzoeken of het gebruik van gemodificeerde TEE ook heeft geleid tot een afname van postoperatieve complicaties. Voor deze onderzoeksvraag werd registratie data gebruikt uit onze dagelijkse praktijk, waarin we onderzochten of het toepassen van perioperatieve screening met gemodificeerde TEE (interventie, N = 1,391) geassocieerd was met betere postoperatieve uitkomsten dan zonder gemodificeerde TEE (controle, N = 7,214). Het betreft niet-gerandomiseerd observationeel onderzoek, waarbij zogeheten “confounding by indication” op kan treden. De interventie werd toegepast in patiënten met een hoger risico op atherosclerose, hetgeen geassocieerd is met een hoger risico op sterfte (EuroSCORE 5.9% vs. 4.0%, p<0.001). Het is daarom noodzakelijk om de uitkomsten te corrigeren voor verschillen in het basale risico. De ongecorrigeerde mortaliteit 30 dagen na de operatie was gelijk in beide groepen (2.2% vs. 2.5%, p = 0.55); na correctie was echter sprake van een lagere mortaliteit in de interventie groep (relatief risico [RR] 0.67, 95% CI: 0.45 – 0.98). In tegenstelling tot onze verwachting was het optreden van herseninfarcten na de operatie in beide groepen gelijk (gecorrigeerd RR: 1.01, 95% CI: 0.71 – 1.43). Beperkingen van deze studie waren, naast het observationele karakter, het ontbreken van een protocol om de diagnostiek en behandeling van aortale atherosclerose te bepalen, en onvoldoende registratie van de therapeutische stappen die op gemodificeerde TEE volgden.